Report a Change/Reportar un Cambio

UPI

Street Address 1

Street Address 2

City

State

Zip

Is this a new address?/¿Es una nueva dirección?

Yes

No

Telephone Number/Número de Teléfono

Email/Correo electrónico

Did someone move in or out? Did someone have a baby?/¿Alguien ha llegado a vivir o se ha ido del hogar? ¿Alguien tuvo un bebé?

Yes

No

Name of the person who moved in or moved out of the home? (Including any newborn children)/Nombre de la persona quien ha llegado a vivir o se fue del hogar (Incluyendo niños recién nacidos)

Is the member a tax filer?/¿Es el miembro un declarante de impuestos?

Yes

No

Is the member moving in a tax dependent?/¿Es la persona quien llegó a vivir allí un dependiente de impuestos?

Yes

No

Who claims this member as a tax dependent?/¿Quién reclama este miembro como un dependiente de impuestos?

Did someone get a new job?/¿Consiguió alguien un nuevo empleo?

Yes

No

Did someone change work hours or pay?/¿Cambió alguien las horas de trabajo o pago?

Yes

No

Other Income Changes? (Unemployment, Social Security Benefits, SSI, Child Support? /¿Otros cambios de Ingreso? (Desempleo, Beneficios del Seguro Social, SSI, Manutención de Niños)

Change in Expenses/Cambio de Gastos

Yes

No

Resources/Recursos

Other changes not listed above?/¿Otros cambios no indicados arriba?

Penalty of perjury statement/Declaración de Pena de Perjurio

Signature/Firma